Voornaam en Achternaam *
Voornaam en Achternaam
Geboortedatum
Geboortedatum
Controleer of de symptomen hieronder op u van toepassing zijn (verplicht) *
-Al langer aanhoudende (onverklaarbare) koorts -Recent onverklaard gewichtsverlies (> 5 kg / maand) -Langdurig gebruik van corticosteroïden -Constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie (constant = 24 uur per dag) -Kanker in eigen voorgeschiedenis -Algemeen onwel bevinden -Nachtelijke pijn (die aanhoudt als je van houding veranderd bent) -Verlammingsverschijnselen of andere neurologische symptomen -Indien van toepassing: Onbegrepen tekenen of symptomen na een recent ongeval -Indien van toepassing: Belasten is niet mogelijk (asdrukpijn) enige tijd na het ongeval